Over het CBO KwaliteitsAcademie Nederland Publicaties Nieuwsbrieven Contact

Handleiding EBRO

5. Literatuuronderzoek

Op deze pagina vindt u de volgende items:
5.1. Zoeken van literatuur
5.2. Selecteren van de literatuur
5.3. Beoordelen van literatuur en graderen naar mate van bewijs

In dit hoofdstuk wordt niet alleen het zoeken naar literatuur besproken. Ook het selecteren, beoordelen en samenvatten van de literatuur in evidence tabellen komt aan de orde.

5.1. Zoeken van literatuur
Na het vaststellen van de uitgangsvragen volgt het zoeken in de wetenschappelijke literatuur naar het beste beschikbare bewijsmateriaal dat een antwoord geeft per uitgangsvraag.

In het kader van richtlijnontwikkeling wordt systematisch gezocht naar literatuur.
- Als eerste wordt gekeken of er kwalitatief goede gesynthetiseerde evidence bestaat (richtlijnen, ‘Clinical Evidence’ (internationale bron voor gesynthetiseerde evidence voor effectieve gezondheidszorg) en systematische reviews (Cochrane Library)) die de uitgangsvraag kan beantwoorden.

Van de gevonden richtlijnen wordt de kwaliteit en bruikbaarheid beoordeeld (met behulp van AGREE, zie www.agreecollaboration.org). In enkele gevallen kan de werkgroep besluiten de hele richtlijn over te nemen. Deze moet dan wel aangepast worden naar de Nederlandse situatie. Dit heet adaptatie. Voor meer informatie over de methodiek van adaptatie wordt verwezen naar ADAPTE. Zie hiervoor www.adapte.org. Richtlijnen worden niet geclassificeerd volgens de mate van bewijs.
Daarnaast speelt het tijdsvenster een rol. Vaak is actualisatie van de gevonden evidence nodig.

- Ten tweede: Voor uitgangsvragen waarbij gesynthetiseerde evidence geen kwalitatief goed en up-to-date antwoord geeft wordt gezocht naar primaire literatuur. Hiervoor wordt de PICO-methodiek gebruikt (zie paragraaf 5.1.1) De literatuurzoekacties worden uitgevoerd in verschillende databases. Er wordt in ieder geval gezocht in Medline. Afhankelijk van het onderwerp worden meestal nog andere databases geraadpleegd (bijvoorbeeld Embase om zoekacties sensitiever te maken, Cinahl voor paramedische onderwerpen en Psycinfo voor psychologische en psychiatrische onderwerpen). Zie bijlage E voor een overzicht van de beschikbaarheid van verschillende evidence-bronnen.
Het CBO voert de literatuurzoekactie uit in samenwerking met de verantwoordelijke werkgroepleden per uitgangsvraag. Het CBO benadert deze werkgroepleden voor input bij de literatuurzoekactie. Hierbij kan gedacht worden aan bekende relevante referenties en het formuleren van PICO-zoekvragen. De ervaring heeft geleerd dat het zoeken van de juiste literatuur optimaal gaat wanneer werkgroepleden op het CBO aanwezig zijn als de informatiespecialist van het CBO de zoekopdracht uitvoert. Op deze manier worden alle deelaspecten die voor de beantwoording van de uitgangsvraag relevant zijn, specifiek opgezocht. Dit is voor het werkgroeplid van belang voor het zo goed en efficiënt mogelijk formuleren van de aanbeveling. De zoekacties kunnen voorbereid worden met behulp van een van de literatuurzoekformulieren (zie bijlage D). Vanwege gewenste precisie en reproduceerbaarheid van zoekacties maakt het CBO gebruik van het Medline interface geleverd door Ovid (SP), in tegenstelling tot het vrij verkrijgbare PubMed.
Er wordt geen volledigheid nagestreefd vanwege de beperkte tijd en middelen.

5.1.1 PICO-methode

PICO

Essentieel is de controle van de patiëntenpopulatie (P) voordat de zoekacties starten, omdat anders bepaalde deelaspecten gemist kunnen worden. Het is van belang dat de werkgroepleden input leveren voor deze vraagonderdelen, omdat zij over de juiste inhoudelijke expertise beschikken. Hierbij kan gedacht worden aan diverse benamingen van het ziektebeeld, evt. voorstadia, veel voorkomende comorbiditeit en complicaties.
In het algemeen wordt plenair afgesproken vanaf welk jaartal wordt gezocht en tot welke datum wordt gezocht (zie voor een checklist bijlage B).

5.2. Selecteren van de literatuur
Op basis van de titels en abstracts van de artikelen die als resultaat uit de zoekactie zijn verkregen, wordt door de adviseur een selectie van potentieel relevante literatuur voorgesteld. Dit wordt gedaan aan de hand van selectiecriteria als type onderzoek, studieomvang, duur van de follow-up, uitkomstmaten en leeftijd van de studiepopulatie. Het is van groot belang dat deze criteria goed worden gedocumenteerd zodat het proces zo transparant mogelijk wordt weergegeven. Ook het vermelden van de redenen van exclusie per artikel verhoogt de transparantie.
Het kan voorkomen dat de zoekactie niet het gewenste resultaat oplevert. Bijvoorbeeld doordat er te specifiek gezocht (met weinig hits) is of dat de search juist heel veel artikelen oplevert (sensitieve zoekactie met veel ruis). In dat geval is het nodig de zoekstrategie aan te passen en opnieuw uit te voeren. Een zoekactie is dus veelal een iteratief proces. De definitieve selectie wordt in overleg met de werkgroepleden vastgesteld. Van deze selectie worden de artikelen full-text opgevraagd. Op basis van de full-text artikelen kan een tweede selectie plaatsvinden.
Ongepubliceerde studies worden, net als congresverslagen, niet meegenomen als onderbouwing voor een aanbeveling. De reden hiervoor is dat een dergelijk onderzoek niet door ‘peers’ is beoordeeld en het veld nog niet op het artikel heeft kunnen reageren.
Soms verschijnt een nieuwe studie na de afgesproken einddatum van de literatuursearch. Wanneer de hele werkgroep van mening is dat dit artikel toch meegenomen zou moeten worden, dan dient van deze uitzondering expliciet melding te worden gemaakt in de richtlijn.

5.3. Beoordelen van literatuur en graderen naar mate van bewijs
De adviseur beoordeelt de geselecteerde artikelen vervolgens op hun methodologische kwaliteit. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van zogenaamde beoordelingsformulieren. Hiermee kunnen per studietype de belangrijkste vormen van bias (= vertekening van de uitkomsten) geëvalueerd worden. Voor de volgende studiedesigns is een beoordelingsformulier ontwikkeld, zie bijlage G: :
- diagnostische test;
- randomised controlled trial (RCT);
- cohortonderzoek;
- patiënt-controle onderzoek;
- systematische review van randomised controlled trials;
- systematische review van diagnostisch onderzoek;
- kwalitatief onderzoek.

Naar aanleiding van deze beoordeling wordt elke studie ingedeeld naar mate van bewijs volgens de classificatie in tabel 5.1). Studies met een slechte methodologische kwaliteit worden geëxcludeerd en hoeven niet te worden gegradeerd.

Tabel 5.1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1	Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn.
Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Zie voor een toelichting op bovenstaande tabel en oplossingen voor voorkomende problemen bijlage A.

Evidence-tabel

De belangrijkste evidence die een antwoord kan geven op de uitgangsvraag is nu verzameld en gegradeerd naar mate van bewijs. Deze evidence wordt samengevat in een ‘evidence-tabel’. Zo is het voor de lezer van de richtlijn snel duidelijk op basis van welk wetenschappelijk bewijs de aanbevelingen zijn geformuleerd. In de evidence-tabel wordt opgenomen op welke patiëntenpopulatie de studie betrekking had, welke interventie of diagnostische test in het onderzoek werd toegepast, welke uitkomstmaten werden gehanteerd en natuurlijk de resultaten van het onderzoek.
Evidence-tabellen worden niet altijd gemaakt. Ze zijn met name van belang voor uitgangsvragen ten aanzien van diagnostische tests en interventies. Zo kan de lezer snel vinden op welke literatuur bepaalde beleidskeuzes zijn gebaseerd. Zie figuur 5.2 voor mogelijke items voor een evidence-tabel.

Figuur 5.2. Mogelijke items voor een evidence-tabel

Evidence tabel

Zie voor voorbeelden van een ingevulde evidence-tabel bijlage I

Kwalitatief onderzoek
Uitgangspunt voor het graderen van het bewijs uit individuele kwalitatieve studies is de ‘score’ van een studie op basis van het literatuurbeoordelingsformulier (zie bijlage G). In dit formulier staan zeven items (onderzoeksdoel, onderzoeksmethode, selectie van onderzoekspersonen, technieken voor dataverzameling, theoretisch kader, data-analyse, weergave van conclusies en resultaten) vermeld waarmee de kwaliteit van een studie kan worden geïnventariseerd. Aan de hand van de afzonderlijke oordelen ten aanzien van de zeven items komt de beoordelaar tot een eindoordeel. Dit gebeurt in termen van de mate van geloofwaardigheid of plausibiliteit van een studie (zie tabel 5.3).

Wanneer het een synthese van kwalitatieve studies betreft is de beoordeling deels identiek aan die van een systematische review van kwantitatieve studies. Hiervoor kunnen de eerste zes items (vraagstelling, zoekactie, selectieprocedure, data-extractie, kwaliteitsbeoordeling, beschrijving van primaire studies) van het beoordelingsformulier van een systematische review van RCT’s worden gebruikt. Een noodzakelijke maar niet voldoende voorwaarde voor een goede synthese is dat de meeste van de zes items voldoende zijn gescoord.
Van een goede meta-synthese (niveau ++) is sprake wanneer:
- de thema’s / metaforen, en ervaringen van onderzoekspersonen, zoals gerapporteerd in de individuele studies, sterk op elkaar lijken (‘consistentie’), én
- de onderzoekspersonen en beschreven interventies steeds de relevante populatie en interventies betreffen (‘directheid’), én
- vrijwel alle individuele studies niveau + hebben.

Wordt aan deze voorwaarden niet helemaal voldaan, dan kan afhankelijk van de mate waarin dat het geval is, het niveau worden verlaagd tot +/- of tot -.

Tabel 5.3. Gradering van kwalitatief onderzoek

Niveau	Studie
++	Geloofwaardige meta-synthese (synoniemen: meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, meta-studie) van kwalitatieve studies
+	Geloofwaardige studie
+/-	Studie waarvan de geloofwaardigheid twijfelachtig is
-	Weinig geloofwaardige studie