Over het CBO KwaliteitsAcademie Nederland Publicaties Nieuwsbrieven Contact

Handleiding EBRO

1. Inleiding

Op deze pagina vindt u de volgende items:
1.1. Doel van deze handleiding
1.2. Evidence-based richtlijnen
1.3. Richtlijnen en het CBO
1.4. Richtlijnen als onderdeel van kwaliteitsbeleid
1.5. Juridische aspecten in richtlijnen
1.6. Flowchart richtlijnontwikkeling
1.7. Update van de handleiding

1.1. Doel van deze handleiding
Dit document is een praktische leidraad voor leden van werkgroepen die evidence-based richtlijnen ontwikkelen en daarbij methodologisch ondersteund worden door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO). De structuur van dit document volgt de ontwikkeling van een richtlijn: van de keuze van het onderwerp tot de implementatie van de richtlijn. Het doel van deze handleiding is werkgroepleden met behulp van stappenplannen en voorbeelden te faciliteren bij hun activiteiten voor de richtlijnontwikkeling. Het CBO staat open voor commentaar op deze handleiding en voor suggesties en verbeteringen.
Leden van richtlijnwerkgroepen ondersteund door het CBO krijgen bij de start van de richtlijnontwikkeling eenmalig een papieren versie van de handleiding. Updates zijn te raadplegen op de website van het CBO (www.cbo.nl/ebro-handleiding). Voor uitgebreide achtergrondinformatie wordt verwezen naar het boek ‘Evidence-Based Richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk’ onder redactie van J.J.E. van Everdingen et al, uitgegeven door Bohn Stafleu van Loghum (ISBN: 9031342092). De cursus Evidence-based Richtlijnontwikkeling (EBRO-cursus, zie paragraaf 2.2)) en deze handleiding vullen elkaar aan.

1.2. Evidence-based richtlijnen
Een evidence-based richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de besluitvorming door professionals in de zorg en patiënten, en berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig handelen.
Richtlijnen zijn bedoeld ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Zij worden vooral geschreven om:
- de snel groeiende informatiestroom hanteerbaar te maken;
- de variatie in handelen tussen zorgverleners te verminderen;
- het klinisch handelen meer te baseren op wetenschappelijk bewijs dan op ervaring en meningen;
- om transparanter te werken.
Evidence-based wil zeggen dat er op een systematische manier gezocht is naar bewijs uit de literatuur en dat dit transparant wordt gerapporteerd. Niets meer en niets minder: als er onvoldoende bewijsmateriaal beschikbaar is – en dat komt geregeld voor - zal toch een antwoord gegeven moeten worden op de uitgangsvraag. Hierbij zal dan de mening van - en de consensus tussen - de verschillende experts de doorslag geven. De methode noemen we nog steeds evidence-based: waar mogelijk hebben we immers onze aanbevelingen onderbouwd met wetenschappelijk bewijs en is inzichtelijk gemaakt dat met de gekozen zoekmethoden geen evidence voorhanden is. De term ‘evidence-based richtlijn’ zegt dus met name iets over de methode en niet zozeer iets over de hardheid van de aanbevelingen.

Naast de daadwerkelijke richtlijn voor de patiëntenzorg omvat de richtlijn een aantal nevenproducten:
- knelpuntenanalyse;
- indicatoren;
- leemtes/aanbevelingen voor wetenschappelijk onderzoek;
- patiëntenproducten (bijv. patiëntenversie, voorlichtingsmateriaal of keuzehulpen);
- samenvattingskaart en flowchart;
- implementatieplannen.

1.3. Richtlijnen en het CBO
Het CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel het begeleiden van individuele beroepsbeoefenaren, beroepsverenigingen en zorginstellingen bij het verbeteren van de kwaliteit van de patiëntenzorg. Sinds de oprichting in 1979 heeft het CBO zich ontwikkeld tot een nationaal en ook internationaal erkend instituut dat begeleiding biedt bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren, herontwerpen en borgen van de professionele kwaliteit van de gezondheidszorg.
Eén van de taken van het CBO is het leveren van ondersteuning bij het maken van richtlijnen. Tot 1998 werden richtlijnen volgens de consensusmethodiek opgesteld. Daarna is de methode evidence-based geworden. Dat wil zeggen dat systematisch aandacht wordt besteed aan het zoeken, selecteren, beoordelen en weergeven van literatuur ter onderbouwing van de aanbevelingen.
In Nederland werkt het CBO op het gebied van richtlijnontwikkeling samen met diverse partners, verenigd in het EBRO-platform (EBRO = evidence-based richtlijnontwikkeling). Hierin zijn onder meer de Orde van Medisch Specialisten, het Dutch Cochrane Centre, de Vereniging van Integrale Kankercentra, het Nederlands Huisartsen Genootschap en het Trimbosinstituut vertegenwoordigd. Internationaal is vooral de rol die het CBO speelt in het Guidelines International Network (G.I.N.) van belang.
Zie de website van het CBO (www.cbo.nl) voor een overzicht van CBO richtlijnen die reeds zijn verschenen.

1.4. Richtlijnen als onderdeel van kwaliteitsbeleid
Richtlijnontwikkeling is een belangrijk onderdeel van het kwaliteitsbeleid in de zorg. Voor de kwaliteit van zorg zijn zes dimensies van belang. De zorg moet:
- veilig zijn;
- effectief zijn;
- efficiënt zijn;
- op tijd geleverd worden;
- voor iedereen toegankelijk zijn;
- gericht zijn op de behoeften van de patiënt.

Kwaliteit van zorg is een cyclus waarbij kennissynthese, implementatie, borging, evaluatie en onderzoek van belang zijn. Voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg kunnen verschillende kwaliteitsinstrumenten worden gebruikt, zoals audits, visitatie en indicatoren (zie bijlage K voor uitleg van deze begrippen). Richtlijnen kunnen hierbij als kennissynthese worden gezien en kunnen worden gebruikt als basis voor verbeterprojecten.

1.5. Juridische aspecten in richtlijnen
Richtlijnen bevatten normatieve uitspraken en hebben daardoor een juridische betekenis. Een essentieel kenmerk van richtlijnen is dat ze niet-bindend zijn, in de zin dat de hulpverlener die de richtlijn hanteert er van kan en soms zelfs moet afwijken. Dit afwijken dient dan wel gemotiveerd en gedocumenteerd te worden.
Richtlijnen worden geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling van de richtlijnen hebben bijgedragen. Daarmee maken richtlijnen deel uit van de professionele standaard. Artikel 453 van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) stelt: ‘De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard.’ Een richtlijn ontslaat de gebruiker niet van de verplichting om de literatuur bij te houden en om in redelijkheid na te gaan of er onder bepaalde omstandigheden of bij een bepaalde patiënt andere handelingen geboden zijn dan die de richtlijn aanbeveelt. De gebruiker van de richtlijn dient zich ervan bewust te zijn dat wat in een richtlijn staat nog vertaald moet worden naar de individuele patiënt.

Protocollen zijn voorschriften of regels die in de praktijk van beoefenaren in de gezondheidszorg worden gehanteerd. Deze zijn vaak afgeleid van richtlijnen. Een protocol gaat vooral in op de organisatorische context op de werkvloer en geeft aan hoe iets gedaan moet worden. Protocollen worden daarom meestal lokaal ontwikkeld, waarbij er gekeken wordt naar mogelijkheden en beperkingen van de lokale situatie. Protocollen maken ook uit deel uit van de professionele standaard en hebben dezelfde juridische betekenis als richtlijnen.

1.6. Flowchart richtlijnontwikkeling
Richtlijnontwikkeling is een cyclisch proces (zie figuur 1.1). Het begint met een analyse van de knelpunten en de (buitenste) cirkel eindigt met het vaststellen van de definitieve richtlijn. De ‘retour’pijlen geven aan dat bij onvoldoende resultaat terug wordt gegaan in de cirkel. Alle onderdelen van het richtlijnontwikkelingsproces worden in deze handleiding beschreven. De binnenste cirkel is de implementatie. Met de implementatie van de richtlijn wordt tijdens het gehele ontwikkelingsproces rekening gehouden.

Figuur 1.1. Evidence-based Richtlijnontwikkeling CBO

1.7. Update van de handleiding
Deze handleiding is een ‘levende handleiding’, dat wil zeggen dat hoofdstukken kunnen worden bijgewerkt zodra nieuwe ontwikkelingen daar aanleiding toe geven. Het CBO zal tenminste twee keer per jaar kijken of aanpassing nodig is. Op de website van het CBO wordt per hoofdstuk zichtbaar gemaakt wanneer dit voor het laatst is aangepast. (www.cbo.nl/ebro-handleiding).

© Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
Handleiding voor werkgroepleden, november 2007